마리Special
진료안내
분만Advice
공지사항제증명발급
제증명 사본 발급 신청시 필요한 서류
- 본인이나 대리인이 직접 내원하여 의무기록사본발급신청서를 작성하여샤 합니다.(전화 및 팩스 발행 불가합니다.)
- 신분증이나 신분증 사본은 반드시 사진이 있는 것이어야 합니다.
- 대리인이 내원하실 경우 환자가 자필 서명한 동의서, 위임장이 반드시 필요합니다.
- 진단서는 본인이 직접내원시에만 가능합니다(대리인발급불가).
- 진단명. 진단코드,수술명&수술일자 의 기록은 진단서에만 기재됩니다.
| 환자본인방문시 | 만 17세 이상 | 환자 본인 신분증 |
|---|---|---|
| 만 14세~16세 | 신분증(여권,학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본 | |
| 만 13세 이하 | 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 법정대리인 신분증 또는 사본 |
| 환자직속 배우자 - 직계존속: 부모,조부모 - 직계비속: 자, 손자 - 배우자의 직계존속 (시부모, 장인, 장모) |
만 17세 이상 | 신청인 신분증 또는 사본 환자의 신분증 사본 환자 자필 서명한 동의서 가족관계확인 서류(가족관계부, 주민등록등본) |
|---|---|---|
| 만 14세~16세 | 신청인 신분증 또는 사본 환자 자필 서명한 동의서 가족관계확인 서류(가족관계부, 주민등록등본 |
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| 만 13세 이하 | 신청인 신분증 또는 사본 가족관계확인 서류(가족관계부, 주민등록등본 |
| 환자가 지정하는 대리인 - 친족 외 환자 지정인 - 형제, 자매 - 사위, 며느리 - 삼촌, 이모, 고모 - 친구, 지인 - 보험회사 |
만 17세 이상 | 신청인 신분증 또는 사본 환자 자필 서명한 동의서 환자 자필 서명한 위임장 환자의 신분증 사본 |
|---|---|---|
| 만 14세~16세 | 신청인 신분증 또는 사본 환자 자필 서명한 동의서 환자 자필 서명한 위임장 |
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| 만 13세 이하 | 신청인 신분증 또는 사본 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본 환자의 법정대리인이 자필 서명한 동의서 환자의 법정대리인이 자필 서명한 위임장 환자의 법정대리인의 가족관계확인 서류 |
| 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 - 환자의 친족만 가능 |
환자가 사망한 경우 | 신청신 신분증 친족관계를 확인 할 수 있는 서류 사망사실 확인 서류 (가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서) |
|---|---|---|
| 환자가 의식 불명인 경우 | 신청신 신분증 친족관계를 확인 할 수 있는 서류 환자가 의식 불명 또는 중증의 질환 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인 할 수 있는 진단서 |
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| 환자가 행방불명인 경우 | 신청인 신분증 친족관계를 확인 할 수 있는 서류 행방불명 사실을 확인 할 수 있는 서류 (주민등록등본, 법원의 실종신고 결정문 사본 등) |
